Hulpverleners

Eén op de twee kinderen maakt voor het 18^e levensjaar één of meer schokkende gebeurtenissen mee, direct of als getuige. Denk daarbij aan huiselijk geweld of seksueel misbruik, maar ook aan een verkeersongeluk of een verblijf in een oorlogsgebied. In de DSM-5 wordt van trauma’s gesproken wanneer er sprake is van ‘blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld’. Nagenoeg elk kind krijgt in de directe nasleep van zo’n gebeurtenis in meer of mindere mate te maken met klachten, zoals slecht slapen of moeite met concentreren. Dit is normaal. Het kind heeft tijd nodig om de gebeurtenis te verwerken en een plekje te geven. Vaak lukt het na enkele weken weer om de draad op te pakken. Maar niet altijd.

Bij een deel van de kinderen stagneert de verwerking van een traumatische gebeurtenis en ontstaan langdurige klachten. Wanneer er vervolgens geen hulp wordt geboden, kan dit grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven en de verdere ontwikkeling van het kind. Toch blijft een trauma soms lange tijd onder de radar. Het merendeel van de kinderen vindt het lastig om over trauma’s te spreken en zal er niet op eigen initiatief over beginnen. Om adequaat te kunnen ingrijpen zul je als hulpverlener dus zelf naar eventuele trauma’s moeten vragen. Het is een thema dat nooit onbespreekbaar mag blijven.

Een groot aantal hulpverleners maakt zich zorgen wanneer het aankomt op het vragen naar traumatische gebeurtenissen. Zij voelen zich onzeker en zijn bang dat spreken over een trauma het welbevinden van het kind verder zal verslechteren. Onderzoek wijst echter uit dat dat niet gebeurt en de praktijk leert ons dat kinderen het spreken over hun trauma’s juist als een opluchting ervaren: de stilte rondom een trauma geldt als een zware last op hun schouders. Het is daarom niet onterecht dat het vragen naar trauma's bij kinderen, wanneer zij worden aangemeld voor zorg, wordt aanbevolen in de internationale richtlijnen. Zelfs wanneer er sprake lijkt te zijn van andere problematiek.

 
Hoe vraag je naar trauma's? 
Het is van belang om op directe wijze te vragen naar traumatische gebeurtenissen, zonder omwegen. . . Wel 
Hulpverlener: "Heb je ooit een schokkende gebeurtenis meegemaakt?"
Kind: "Wat zijn schokkende gebeurtenissen?" 
Hulpverlener: "Bijvoorbeeld een ernstig ongeluk, brand, seksueel geweld of lichamelijke mishandeling." 

Niet 
Hulpverlener: "Soms dan maken kinderen wel eens vervelende dingen mee. Je weet vast wel wat ik bedoel. Het zijn dingen die niet fijn zijn, die je boos of verdrietig maken. Herken je dit?" Zorg dat je als hulpverlener niet suggestief bent en een neutrale houding en uitgangspositie hebt. . . Wel 
Hulpverlener: "Sommige kinderen hebben seksueel geweld meegemaakt, andere hebben dit niet. Hoe is dat bij jou?" 

Niet 
Hulpverlener: "Waarschijnlijk is het niet zo hoor, maar ik moet het toch even vragen: heb je weleens seksueel geweld meegemaakt?" 
Vaak is doorvragen nodig om tot een volledig en oprecht antwoord te komen. . . Wel 
Hulpverlener: "Heb je ooit een schokkende gebeurtenis meegemaakt?" 
Kind: "Uhm, ik denk het niet. Er is wel iets, maar dat telt niet als schokkend." 
Hulpverlener: "Vertel eens over die gebeurtenis." 

Niet 
Hulpverlener: "Heb je ooit een schokkende gebeurtenis meegemaakt?" 
Kind: "Uhm, ik denk het niet. Er is wel iets, maar dat telt niet als schokkend." 
Hulpverlener: "Oké, dan is het waarschijnlijk niet zo belangrijk om te vertellen."  Daarbij is het essentieel dat het kind te allen tijde voldoende ruimte en tijd ervaart om te kunnen antwoorden. Je kunt de vragen in eerste instantie stellen in de afwezigheid van ouders, waarbij je het kind de ruimte geeft om hen er alsnog bij te betrekken, mocht het kind dat prettiger vinden. Geef het kind altijd de tijd wanneer hij of zij moeite heeft met het formuleren van een antwoord. Als alternatief voor mondeling reageren kun je ook de mogelijkheid bieden om middels een korte vragenlijst trauma’s in kaart te brengen, daar sommige kinderen dat makkelijker vinden dan spreken over hun trauma. In het algemeen is een kind vanaf 7 jaar voldoende in staat om zelfstandig een zelfrapportagelijst in te vullen.

Kortom:
- stel directe vragen
- wees objectief
- vraag door
- geef ruimte en tijd
- mondeling of met een korte vragenlijst

NB Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen traumatische gebeurtenissen en andere nare levenservaringen – bijvoorbeeld een echtscheiding. Hoe naar deze levenservaringen ook kunnen zijn, ze vallen niet onder de definitie van een trauma zoals beschreven in de DSM-5. Bovendien gaat een dergelijke nare levensgebeurtenis vaak vooral gepaard met emoties als verdriet en boosheid, en niet zozeer met angst, hetgeen bij een trauma wel het geval is. . . Mees’ ouders zijn vorig jaar uit elkaar gegaan. Sinds de scheiding slaapt Mees (13) slecht, is hij prikkelbaar en kan hij zich niet goed concentreren. Op school maakt men zich zorgen: Mees belandt regelmatig in conflictsituaties en zijn cijfers dalen. Mees zelf is vooral verdrietig. En boos op zijn ouders. Van een trauma is volgens de DSM-5 in dit geval geen sprake.

Lars (9) was getuige van huiselijk geweld gepleegd door de ex-partner van zijn moeder. Hoewel deze man op dit moment in detentie zit, is Lars nog steeds bang om hem tegen te komen. Hij heeft nachtmerries en durft niet meer in één ruimte te zijn met volwassen mannen. Het huiselijk geweld is volgens de DSM-5 in dit geval een traumatische gebeurtenis.

 
Hoe vraag je naar klachten?
De meeste kinderen ervaren geen langdurige klachten na het meemaken van een traumatische gebeurtenis. Een deel van de kinderen echter wel en één van de mogelijke stoornissen die zij kunnen ontwikkelen is een posttraumatische stressstoornis (PTSS).

Hoewel de symptomen van een PTSS uiteenlopend zijn, kunnen we vier typen onderscheiden:
- herbelevingen . . Fleur (15) schrikt iedere nacht wakker, badend in het zweet. Ze heeft nachtmerries waarin ze opnieuw wordt mishandeld door haar oom. Ook overdag ziet ze dit vaak voor zich, waarbij ze zich ontzettend angstig voelt. Het is als een film van de mishandeling die steeds weer wordt afgespeeld, zonder dat ze deze stop kan zetten.
- vermijding . . Joey (17) was eerder dit jaar getuige van een fatale woningbrand. Sindsdien durft hij het gasfornuis niet meer te gebruiken en vlucht hij weg uit de keuken zodra zijn moeder gaat koken. Wanneer er op het journaal een item over brand is, zapt Joey snel naar een andere zender.
- negatieve gedachten en stemming . . Tim (14) staat bekend als een fanatieke voetballer, maar heeft al maanden geen bal meer aangeraakt. Nadat hij betrokken raakte bij een ernstig auto-ongeluk trekt hij zich terug, is hij somber en lijkt hij niet langer geïnteresseerd in voetbal. Hij piekert en voelt zich schuldig. Tim is van mening dat hij het ongeluk had kunnen voorkomen wanneer hij als bijrijder beter had opgelet.
- hyperarousal . . Tess (16) is op 10-jarige leeftijd seksueel misbruikt door haar basisschoolleraar. Sindsdien scant ze haar omgeving voortdurend op mogelijk gevaar, checkt ze altijd of er niemand achter haar aan loopt en wil ze nooit met haar rug naar de deur zitten. Ze is extreem schrikachtig: bij een plotseling geluid of een onverwachte aanraking springt ze in de lucht. Tess herkent dit helemaal niet van zichzelf, voorheen had ze hier nooit last van.

Het screenen op PTSS-symptomen is zeer belangrijk en kan het best worden gedaan middels betrouwbare en gevalideerde screeningslijsten, zoals de CRIES-13.

Niet alle klachten die optreden na het meemaken van een traumatische gebeurtenis behoren per definitie tot een PTSS: een trauma kan bijvoorbeeld ook leiden tot een angststoornis (zoals een sociale fobie of een obsessieve-compulsieve stoornis), eetproblematiek of een depressie. . . Maaike (18) kent een fors pestverleden en is meermaals fysiek mishandeld. Hoewel ze hele dagen somber is en nog maar zelden plezier heeft, is er geen sprake van een PTSS: Maaike is niet angstig en kent geen herbelevingen. Wanneer ze terugdenkt aan de mishandelingen wordt ze vooral verdrietig. Daarnaast kan een trauma van invloed zijn op de persoonlijkheidsontwikkeling. . . Gedurende haar kindertijd was Anna extravert, erg open en eigenlijk altijd vrolijk. Ze had veel vriendjes en vriendinnetjes. Daar kwam verandering in toen ze op 8-jarige leeftijd slachtoffer werd van seksueel misbruik door haar vader, hetgeen jaren voortduurde, totdat ze op haar 16^e uit huis werd geplaatst. Nu is Anna 27. Ze ziet de wereld als een onveilige plek, vindt zichzelf waardeloos, is wantrouwend naar andere mensen en heeft weinig sociale contacten. Het liefst is ze alleen. Wanneer ze geconfronteerd wordt met situaties die haar aan het misbruik doen denken, bijvoorbeeld wanneer iemand zich dominant gedraagt, voelt ze zich weer net zo machteloos als vroeger. Dit leidt echter niet tot herbelevingen of angst. Anna’s verleden lijkt vooral haar persoonlijkheid gevormd te hebben. Haar problematiek voldoet niet aan de DSM-criteria van een PTSS.

 
Wat te doen bij het vermoeden van een PTSS?
Wanneer je als hulpverlener een trauma hebt vastgesteld en de daaropvolgende screening geeft aanwijzingen voor het bestaan van een PTSS, dan is het afnemen van een diagnostisch interview de volgende stap. Het gebruik van enkel een screeningslijst is ontoereikend: voor het stellen van de juiste diagnose is meer informatie nodig. Twee gevalideerde interviews die je hiervoor kunt gebruiken zijn de MINI en de CAPS-CA, waarbij de CAPS-CA het meest volledige beeld van de klachten geeft en derhalve de voorkeur heeft.

Tijdens de afname van een diagnostisch interview kan het uitvragen van herbelevingen ingewikkeld zijn, omdat herbelevingen in de praktijk gemakkelijk worden verward met het denken aan een traumatische gebeurtenis. Het volgende onderscheid kan helpend zijn: een herbeleving is onvrijwillig, roept altijd angst op, gaat over een specifiek moment, treedt herhaaldelijk op en kent een sensorisch karakter. . . Pien (12) ziet het seksueel misbruik door de buurman steeds opnieuw voor zich. Het dringt zich aan haar op, zonder dat ze er controle over heeft – als een 'pop-up' op een beeldscherm. Op deze momenten klopt haar hart in haar keel, krijgt ze het benauwd en is ze enorm angstig. Telkens beleeft ze dit opnieuw: hoe ze op de verjaardag van haar broertje naar de buurman werd gestuurd om extra gebaksbordjes te halen en vervolgens werd misbruikt. Tijdens de herbeleving ruikt Pien de zweetlucht van de buurman en hoort ze zijn zware ademhaling. Het denken aan een traumatische gebeurtenis daarentegen kan vaak stop worden gezet, ontlokt met name emoties als verdriet en boosheid, gaat meestal over verschillende situaties en is vooral cognitief van aard. . . Frank (16) piekert vaak over de keren dat hij door zijn opa in elkaar geslagen werd. Hij wordt dan ontzettend boos op hem. Hij denkt na over al die momenten dat hij probeerde te vluchten en over de boze blik die zijn opa altijd had. Het ging ook altijd hetzelfde. Frank verzandt soms helemaal in het piekeren over waarom het juist hem moest gebeuren en over wat de drijfveren van zijn opa waren.

 
Wat te doen bij de diagnose PTSS?
Een PTSS kan worden behandeld in zowel de basis GGZ als de specialistische GGZ. Evidence-based behandelingen zijn traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) en EMDR. Beide kennen dezelfde kern: het aangaan van de confrontatie met de traumatische gebeurtenis. Behandelaren dienen te beschikken over voldoende kennis en ervaring op het gebied van een PTSS en zijn bij voorkeur geschoold in beide interventies. Op die manier hebben kinderen en hun ouders een keuzemogelijkheid en kun je als behandelaar switchen wanneer één van de twee behandelingen niet effectief blijkt.

NB Wanneer een traumatische gebeurtenis niet tot een PTSS heeft geleid, maar bijvoorbeeld tot een angststoornis, een depressie of persoonlijkheidsproblematiek, dan is een PTSS-behandeling uiteraard niet geïndiceerd en is het belangrijk om de behandeling te richten op de gediagnosticeerde stoornis.